ALTRA
QUESTIONNAIRE ALLAITEMENT
PATIENT
Données épidémiologiques / démographiques :
Date de naissance de l'enfant
Aviez-vous déjà eu une expérience de mise au sein avant la naissance de votre enfant ?
OUI
NON
Contexte de la trachéotomie :
Date de la trachéotomie
La date de naissance est supérieure à la date de trachéotomie
Avant d’être trachéotomisé, votre enfant était-il intubé ?
OUI
NON
Ne sait Pas (NSP)
Avant d’être trachéotomisé, votre enfant était-il en Ventilation Non Invasive (VNI) ?
OUI
NON
NSP
Qu’est-ce qui a nécessité la mise en place de la trachéotomie :
- Trouble de déglutition
OUI
NON
NSP
- Dépendance à une ventilation
OUI
NON
NSP
- Obstruction des voies aériennes supérieures
OUI
NON
NSP
Après l’hospitalisation, votre enfant est-il rentré au domicile avec vous ?
OUI
NON
Quel type de canule a-t-on posé en 1ère intention à votre enfant ?
Souple
Rigide
NSP
Avec Ballonnet
Sans Ballonnet
Avec Valve phonatoire
Sans Valve phonatoire
Y a-t-il eu un changement de type de canule dans la première année de vie ?
OUI
NON
Si "oui", quel type ?
Souple
Rigide
NSP
Avec Ballonnet
Sans Ballonnet
Avec Valve phonatoire
Sans Valve phonatoire
ALIMENTATION :
Quel était votre projet alimentaire avant la naissance ?
- Allaitement au sein ?
OUI
NON
- Biberon
OUI
NON
- Pas de projet
OUI
NON
Ce projet a-t-il été discuté-pensé avec le co-parent de votre enfant ?
OUI
NON
Quelle alimentation a pu être mise en place à la naissance ?
- Allaitement au sein ?
OUI
NON
- Biberon
OUI
NON
- Alimentation entérale ou parentérale
OUI
NON
Quelle alimentation a pu être reprise après la pose de la trachéotomie ?
- Allaitement au sein ?
OUI
NON
- Biberon
OUI
NON
- Alimentation entérale ou parentérale
OUI
NON
- Passage à la cuillère
OUI
NON
Si vous avez allaité votre enfant,
combien de temps l'avez vous fait
- Vous a-t-on proposé de mettre au sein votre bébé trachéotomisé ?
OUI
NON
- Vous a-t-on encouragé à mettre au sein votre bébé trachéotomisé ?
OUI
NON
- Avez-vous été soutenu.e pour mettre au sein votre bébé trachéotomisé ?
OUI
NON
Si vous souhaitez participer à la suite de la recherche et être recontacté pour réaliser un entretien merci de laisser votre adresse mail
Si vous souhaitez réaliser l’entretien séparément du co-parent de votre enfant, laissez vos deux adresses mail :